施設名（法人名） メールアドレス 性別 男性女性 希望者年齢 ～59歳60～64歳65～69歳70～74歳75～79歳80～84歳85～89歳90～94歳95～99歳100歳～ 希望施設 入居通所訪問 希望地域 特になし新潟市中央区新潟市東区新潟市西区新潟市南区新潟市北区新潟市江南区新潟市秋葉区新潟市西蒲区阿賀野市五泉市南蒲原郡田上町その他 要介護度 未認定（もしくは不明）要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5要支援1要支援2 認知症による行動障害 なし（もしくは不明）非常に多いやや多い少し多い 入所の緊急度・必要度 非常に高い高い今後の状況により必要 特記事項 *以下、入所対象者の方の状況をご記入ください（記入できる範囲で構いません）。 医療状況 ［現病］ ［既往歴］ 経管栄養 カテーテル ストマ（人工肛門） 酸素療法 インシュリン注射 透析 気管切開 その他 障害老人の日常生活自立度 J1J2A1A2B1B2C1C2 認知症老人の日常生活自立度 正常ⅠⅡaⅡｂⅢaⅢbⅣＭ 移動 不明歩行自立歩行補助用具（杖、歩行器等）使用車椅子使用 食事 不明自立一部介助全介助経口摂取不可 嚥下 不明良好不良 入浴 不明特殊浴槽家庭浴（個室） 不明自立一部介助全介助 排泄 不明トイレポータブルトイレオムツ 不明自立一部介助全介助 睡眠状況 不明良好不眠昼夜逆転日によって睡眠状況に波あり 認知症 不明妄想幻覚弄便異食徘徊不穏なし 部屋状況 不明ベッド畳どちらでも可